| 安顺市依申请公开政府信息申请表 | ||||||||||||
| 申请人信息 | 公民 | 姓 名 | 工作单位 | |||||||||
| 证件名称 | 证件号码 | |||||||||||
| 通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||
| 联系电话 | ||||||||||||
| 电子邮箱 | ||||||||||||
| 法人/其他组织 | 名 称 | 组织机构代码 | ||||||||||
| 营业执照信息 | ||||||||||||
| 法定代表人或负责人 | 联系人姓名 | |||||||||||
| 联系人电话 | ||||||||||||
| 联系人电子邮箱 | ||||||||||||
| 申请人签名或者盖章 | ||||||||||||
| 申请时间 | ||||||||||||
| 所需信息情况 | 所需信息的内容描述 | |||||||||||
| 所需信息的用途描述 | ||||||||||||
| 是否申请减免费用 | 所需信息的指定提供方式（可多选） | 获取信息的方式（可多选） | ||||||||||
| □申请。请提供相关证明 | □纸面 | □电子邮件 | ||||||||||
| □不 | □电子邮件 | □自行领取/当场阅读、抄录 | ||||||||||
| □若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 | ||||||||||||
| 说明：
1.申请表应填写完整，对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。 2.申请表内容应真实有效，同时申请人对申请材料的真实性负责。 3.申请人根据本市有关规定属于低收入者的，如需免除费用，须在本表中提出，并同时提供相关证明。 | ||||||||||||